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外科休克、电解质和体液(四)

标签:休克 论文精选 | 作者:汤文浩 | 发表时间:2014-02-03 19:03:33

随着损伤控制性复苏理念的推进,一些临床研究表明早期积极使用血制品(如:压积红细胞和鲜冻血浆)能减少压积红细胞总用量约25%。[42]这些研究都采用了允许性低血压策略,把重点放在外科止血上,而不是先做体液复苏再行外科止血。其他一些研究也表明:随着损伤控制性复苏的应用,ARDS的发生率从入ICU时的25%降至9%。[43]如今,ARDS主要见于肺挫伤、肺炎或脓毒症病人,在采用损伤控制性复苏的创伤病人,ARDS已不再是司空见惯的并发症。

全血复苏

近年,从伊拉克战场上回来的外科医生认为新鲜全血对大出血的伤兵很有用,因此,出现了损伤控制性复苏。虽然在这场战争的初期外科医生对行走血库(walking blood bank)(参见下文)的试运行犹豫不决、深怀疑虑,行走血库就是从非战斗士兵身上采集新鲜全血,但是,最终行走血库还是试运行了,并发现非常成功、简便。从战场回来的外科医生反复强调用全血对伤员进行复苏似乎不会发生既往所见的凝血功能障碍或肺部并发症。在手术后,即使病人做了几个全身血量的替换,也不会发生低体温或酸血症。那时创伤外科医生就开始意识到应该并且可以采用损伤控制性复苏法避免晶体液复苏。由于近来外科医生开始认识到:现今人们所用的输液都会影响病人的结局,但是,尚未找到能够替代血液的理想复苏液。因此,外科军医提倡积极使用鲜冻血浆,不仅因为鲜冻血浆是理想的复苏液,或许还因为鲜冻血浆比晶体液或胶体液的复苏效果更好。

军方有后勤物流方面的优势,这一点民间望尘莫及。在伤员抵达时,外科军医就可以启动行走血库,基地中成百上千的非战斗士兵就会来到医疗场所献血。由于这些献血人员预先都已经做过感染性指标的筛查和血型测定,因此,他们的血是比较安全的,随时可以得到鲜血。如果军队里有外科病房,那么外科病房一般都在基地内,基地里那些未外出巡逻的人都可以献血。显然,那些需要参加战斗的士兵是不适合献血的,因为献血会影响他们的体能。出血的病人可以先输入压积红细胞、高张盐水和晶体液,直至新鲜全血送达,从启动行走血库至新鲜全血送达通常需要30分钟。

当外科军医接到“马上有伤员送达”的通知时,就可以在伤员送达前启动行走血库,以便更快获得新鲜全血。抽出的血液与50100 mL枸橼酸盐-磷酸盐-右旋糖citrate-phosphate-dextrose, CPD)溶液混合,该溶液可以与钙结合,防止血液在血袋中凝结。如此,这袋新鲜全血就在献血后数分钟输给伤员了。机体通常有大量钙储备,因此,CDP造成的凝血功能障碍罕见;也可以用10%氯化钙10 mL缓慢静脉推注。

在军队开始使用全血时,还没有资料支持。最终出台的报告显示:即使在压积红细胞随手可得的情况下,全血的安全性和有效性也毋庸置疑,[44]如今,联军也开始用全血输注。关于应用新鲜全血的争论还会继续下去,因为从后勤的观点上来看,在战区做随机前瞻研究缺乏可行性。

1 : 1 : 1复苏

随着这些战地复苏新闻的传播,民间文献也开始大肆渲染“先外科止血后复苏”的好处,主张积极使用压积红细胞和鲜冻血浆,参见5-9。由于在如今的民间还没有全血供应,人们正在致力于尝试重建全血品种,用全血和成分血“两条腿走路”。人们认为成分血治疗应该依据实验室结果进行。外科医生只能给有凝血功能障碍依据的病人输血,只输所需要的成分血。不鼓励经验输用血制品。

5-9 晚近关于鲜冻血浆应用的一些回顾性研究

研究

结论一瞥

Borgman等:一家战地医院大量输血病人中输入血制品的比例对病人死亡率的影响。J Trauma 63:805–813, 2007.

这是一篇246例病人的回顾性研究,结果表明PRBC:FFP之比为1 : 1.4时,伤员有比较好的存活率。

Gonzalez等:大量输血的病人应该早用鲜冻血浆。J Trauma 62:112–119, 2007.

这是一篇97病人的作者推荐在病人入ICU前早用鲜冻血浆

Kashuk创伤后危及生命的凝血功能障碍鲜冻血浆与压积红细胞按1 : 1给予行吗?J Trauma 65:261–270, 2008.

这是一篇133例病人的回顾性研究,logistic回归表明凝血功能障碍有改善,但是生存率无改善。

Gunter等:损伤控制性复苏的最优化结局:找出与生存率改善有关的血制品应用比例。J Trauma 65:527–534, 2008.

这是一篇259例病人的回顾性研究,结果表明重大创伤病人增加鲜冻血浆和血小板的用量可以提高生存率。

Holcomb等:466例大量输血的研究表明增加血浆和血小板与红细胞的输入比能改善结局。Ann Surg 248:447–458, 2008.

这是一篇对压积红细胞输入量达10个单位或以上的467例病人的回顾性研究,结果表明鲜冻血浆和血小板的应用会增加生存率。

Spinella等:血浆和红细胞输入对战伤病人生存的影响。J Trauma 64:S69–S77, 2008.

708例输血伤员的研究表明鲜冻血浆的应用与生存率改善有关。

Maegele等:在严重多发伤的大量输注病人中,红细胞与血浆的输入比例与死亡率有关:这是一篇德国整形外科学会创伤登记处的回顾性研究。Vox Sang 95:112–119, 2008.

这是一篇713例病人大量输血的回顾性研究,结果表明随着鲜冻血浆的积极应用,伤员的生存率有提高。

Duchesne JC, Hunt JP, Wahl G, 等:一个一级创伤中心对现代输血策略的回顾:过去60年我们难道都错了吗? J Trauma 65:272–276, 2008.

这是一篇135例病人大量输血的回顾性研究,结果表明1 : 1输血的结局更好。

Sperry et等:在大量输血的病人鲜冻血浆 : 压积红细胞的输入比 ≥ 1 : 1.5者死亡的风险更小。J Trauma 65:986–993, 2008.

这是一篇415例病人大量输血的多中心前瞻性队列研究,结果表明鲜冻血浆输入多者死亡率低。

Moore等:民事创伤大量输血病人积极应用鲜冻血浆的地位如何?Am J Surg 196:948–958, 2008.

这是一篇93例病人的回顾性研究,结论是鲜冻血浆的损伤控制性复苏在民事创伤中有用武之地。

Teixeira等:在大量输血的创伤病人,输血浆的价值。J Trauma 66:693–697, 2009.

这是一篇383例病人的回顾性研究,结果表明输鲜冻血浆越多,伤员的生存率越高。

Duchesne等:手术中的止血性复苏改善创伤-诱发性凝血功能障碍病人的生存率。J Trauma 67:33–37, 2009.

这是一篇435例病人的历时7年的回顾性研究,结果表明与输入比为1 : 4相比,鲜冻血浆与红细胞输入比1 : 1者更具生存优势。

Snyder等:血制品输入比与死亡率的关系:是生存获益抑或生存偏倚?J Trauma 66:358–362, 2009.

这是一篇134例病人的回顾性研究,结果表明鲜冻血浆用量大者具有生存优势,但是,在对生存偏倚进行调整后,其优势不再持续。

Watson等:鲜冻血浆与多器官衰竭和急性呼吸窘迫综合征风险增加有独立相关关系。J Trauma 67:221–227, 2009.

这是一篇对钝性创伤病人的前瞻性多中心性队列研究,结果表明鲜冻血浆MODSARDS风险增加有关。

Zink等:一项大宗多中心研究表明在大量输血的最初6小时血浆和血小板与压积红细胞的输入比高能改善结局。Am J Surg 197:565–570, 2009.

这是一篇由16个中心参与的466例病人的回顾性研究,结果表明在鲜冻血浆和血小板的早期应用和1 : 1应用可以降低死亡率。

Riskin等:大量输血规约:积极复苏与成分血比例在减少死亡率方面的作用。J Am Coll Surg 209:198–205, 2009.

这是一篇77例病人的回顾性研究,结论认为大量输血规约可以改善生存率。

全血经离心就分为各种不同的成分血。血浆需要经过离心提取,再分离出纤维蛋白原和血小板。压积红细胞(血细胞比容在6070%)需要经过洗涤,加入抗凝剂和保存液,然后贮存起来。血成分分离使得全血达到了最合理化的使用,减少了浪费。但是,成分血输注就好比原本是喝一杯咖啡,现在却将咖啡豆、糖、伴侣和热水分开吃。

美军在积极应用鲜冻血浆方面的成功报道,在很大程度上归功于Holcomb的努力,Holcomb曾经供职于战伤登记处。登记数据始终如一地证实当成分血的输入比例为1单位压积红细胞、1单位鲜冻血浆和1单位血小板时,效果最好,这个比例现在称之为1 : 1 : 1在民事场合,Maegele及其同事报道积极应用鲜冻血浆也能改善结局。Duchesne及其同道质疑他们是否在60年中一直在犯错——未能积极使用鲜冻血浆,他们的另一篇研究表明鲜冻血浆能减少死亡率和凝血功能障碍。

Tiexaira及其同道的研究表明:虽然积极复苏的效果更好,不过,按1单位压积红细胞和2单位鲜冻血浆比例输入的效果也相同。既往的研究有一种趋势,就是将1 : 2比例输注的病人归为积极复苏组,但未对1 : 11 : 21 : 3做严格区分。其他一些研究除了证实鲜冻血浆可减少凝血功能障碍的发生率外,也未能发现鲜冻血浆的生存获益。

正在进行的一项多中心前瞻性队列研究的目标是了解创伤后和出血性休克后有MODS风险病人的基因组学和蛋白质组学反应特征。到目前为止的数据表明鲜冻血浆与压积红细胞输入之比高(比例 > 1 : 5)的病人死亡率低。

Snyder及其同道的研究表明:鲜冻血浆的输入越积极,病人的存活率越高。但是,他们的回顾性研究可能存在选择偏倚(在鲜冻血浆组濒死病人的纳入数量比较少,因为该组病人显然需要存活足够长的时间才有机会获得鲜冻血浆的输入)。其他研究尽力将两组(鲜冻血浆组与无鲜冻血浆组)中早期死亡的病人剔除,仅纳入存活至少6小时的伤员,趋势似乎还是早期积极使用鲜冻血浆具有优势。

研究还显示积极使用血小板[45]和纤维蛋白原[46]能改善结局。Zink及其同道[47]的一项有6个中心参与的回顾性研究表明:在大量输血病人,早期应用高比例的鲜冻血浆和血小板能改善生存率,减少压积红细胞的总需求量。死亡率的最大差异在入院后第一个6小时中,提示鲜冻血浆和血小板的早期使用至关重要。大多数医院所用的血小板是机采血小板(apheresis platelets,即浓缩混合血小板(pooled platelets1单位浓缩混合血小板相当于既往6袋血小板。

大量输血规约

研究促成了大量输血规约(massive transfusion protocol, MTP)的形成,该规约号召积极使用成分血治疗。拟定该规约的目的是确保医院血库改进经验性应用成分血的流程。许多研究表明MTP的实施改善了创伤病人的生存率。[48]为了提高创伤中心的质性,美国外科学会监督审核委员会建议所有创伤中心拟定各自的MTP

例如MTP的一项要求:为了应对严重创伤病人,血库应该有一个冰箱,贮备2单位不需配型的O-阴性血即:ORh阴性血,缩写为O-,以便能即刻用于复苏(5-10)。大量输血的定义通常是在24小时内输血量等于或大于10个单位的压积红细胞,大多数病人不需要大量输血。如有可能,应该先抽取病人的血标本,然后才输入不需配型的O-阴性血;有时,即使1单位的压积红细胞也会干扰交叉配血。如果在交叉配血结果出来之前病人需要更多的压积红细胞,应该另备4单位O-阴性血。一旦有了交叉配血结果,下面4单位血就应该采用交叉配型的血。

5-10 亚利桑那大学大量输血规约

冰箱号

1

2

3

4

5

6

压积红细胞单位数

2

4

6

6

6

6

鲜冻血浆单位数

6

6

6

6

血小板单位数

1

1

1

冷沉淀单位数

20

10

血小板是浓缩的混合血小板,相当于6袋血小板。血标本应该立即送达血库进行定型、交叉配血和凝血指标检测。3号冰箱和比3号数字大的冰箱贮存需要做交叉配血的压积红细胞。7号、9号、11号、13号和15号冰箱的贮存血制品同5号冰箱,8号、10号、12号和14号冰箱的贮存血制品同6号冰箱。每单位成分血袋上都有一枚大醒目标签,标签上有序列号编码。

由于大多数病人的需血量不会超过6个单位压积红细胞,因此,大多数病人不需要用鲜冻血浆。如果病人的压积红细胞需求量为712单位,就应该一并输入6单位鲜冻血浆和1单位机采血小板。我们主张先输鲜冻血浆和血小板,然后输入下面6个单位的压积红细胞。因此,对严重创伤需要大量输血的病人来讲,如今,这三种成分的输入比已经达到了期望的1 : 1 : 1。该比例之所以越来越受追捧,其“秘笈”是在所有血制品的背面都贴了一张大的醒目标签和序列号,使得急诊室、手术室和ICU的医生总能迅速判断出现在输的是第几个单位的压积红细胞、鲜冻血浆或血小板(5-18)。不需配型的O-阴性血的使用是MPT需求程度的预测因子,但是,使用不需配型的O-阴性血有ARDS和脓毒症等并发症之虞。[49]

我们如今采用的复苏策略是允许性低血压、尽可能减少晶体液复苏、用高张盐水和积极使用血和血制品,这个策略如今已经凸显,已不同于我们15年前所用的策略。今天的人懂得全血的成分极为复杂,晶体液无论如何都无法与血液相提并论。晶体液可以用来为病人补充水分,提供每日所需的水量并把药物带入静脉,但是,当你像以前那样用大量晶体液来补充丢失量达数升的血液时,可能会出现害处。就在不久前,人们会在一位创伤病人抵达创伤中心后数小时内给他输入30多升液体。

现有输液的种类

20101月,美军召开了另一次共识会议对不同的输液进行复核,对进一步的研究给出了推荐意见。该会议的纪要不久将公诸于世。

晶体液

大量生理盐水输入后导致酸中毒的机制是因为丢失的血浆用盐水补充,而盐水中不含碳酸氢盐,结果血浆碳酸氢盐(HCO3−)被稀释。正常情况下,血浆中的氯离子与碳酸氢根呈此起彼伏的交替上升或下降关系。大量输入生理盐水后往往会造成高氯性代谢性酸中毒。严重酸中毒会影响心脏效能,降低心脏对正性肌力药物的反应。不过,许多人认为从细胞保护角度来看,在酸性状态下血红蛋白容易解离出氧,因此说,至少一定程度的酸中毒对病人是有益的。

无论诱发性代谢性酸中毒的优缺点如何,尚无临床证据表明其重要性。在一项关于出血性休克受伤士兵的研究中,一组是是26例男性伤员,围手术期用血和乳酸钠林格液复苏(平均6.4),另一组是是27例男性伤员,围手术期用血和生理盐水复苏(平均5.9),结果发现碱缺乏在两组之间无显著差异。用过高张盐水的外科医生常常会遇到诱发性代谢性酸中毒,不过,这种酸中毒基本不会影响临床结局。诱发性高氯性代谢性酸中毒与自发性代谢性酸中毒不同,与低血容量性乳酸酸中毒也不同。诱发性代谢性酸中毒除了会引起意识错乱(可以用血气值来解释)外,并不会引起其他问题。由于我们没有哪种晶体液优于另一种晶体液的显著临床证据,因此,许多创伤体系在院前场合都采用生理盐水,因为,只贮存一种液体是容易办到的事。另一个原因是在输血时,无论如何都必须将乳酸钠林格液换成生理盐水。然而,这是一个调控方面的问题,因为许多研究表明在同一条静脉输液通道内同时输乳酸钠林格液和血并未发现相关不良反应。

Plasma-Lyte(美国伊利诺伊州DeerfieldBaxter制药公司)是一种平衡晶体液,早在20多年前就开发出来了,该溶液中追加了一些电解质,如:醋酸盐和葡萄糖酸盐。减少了氯化物总量。Plasma-Lyte还含钾和镁,因此,当给肾衰竭病人输注这种液体时应谨慎,因为肾衰竭病人不能排出这些电解质。像其他电解质溶液一样,Plasma-Lyte也会引起肺水肿和颅内压增高以及全身水肿。有关Plasma-Lyte使用的研究报道数量众多,主要涉及在体外循环预充液中使用的安全性,以及在冷缺血、循环骤停、器官移植和器官保存中的应用。

一项高张盐水右旋糖酐(HTS with dextran, HTSD)的使用研究将病人随机分为7.5HTSD组和Plasma-Lyte A组。2小时时两组间的血钠、碳酸氢盐、CO2pH值无显著差异。HTSD组所用的晶体液少,两组输入溶液的量也不同。在McFarlane的一项研究中,将30例肝胆手术或胰腺手术病人随机分为使用0.9%生理盐水和Plasma-Lyte 148两组,输入速率是15 mL/kghr)(约为1125 mL/75 kg)。结果发现在手术中使用Plasma-Lyte0.9%生理盐水有效,因为Plasma-Lyte是平衡液,不容易发生高氯性酸中毒,也不容易发生碱缺失。但是,两组间血钠、血钾和血乳酸盐无显著差异。

与乳酸钠林格液和生理盐水相比,Plasma-Lyte可能是一种更好一些的平衡盐溶液,但是,尚无研究表明大量输入Plasma-Lyte时的效应。Plasma-Lyte或许是一种理想的日常维持液,但是,与其他晶体液相比,Plasma-Lyte在复苏方面并没有明显优势。在一项肾移植研究中,Plasma-Lyte A不会增加血乳酸盐水平(像乳酸钠林格液那样),也不会引起酸中毒(像生理盐水那样);在代谢指标的维持方面,Plasma-Lyte A的效果最好。人们也喜欢将Plasma-Lyte用作各种细胞的制备,用作血小板的贮存液。各种晶体液的组成成分见5-11。乳酸钠林格液和生理盐水的售价一般不足$1.00Plasma-Lyte和其他平衡盐溶液的售价一般都接近$2.00

5-11 常用商品晶体液的成分

成分

生理盐水

乳酸钠林格液

PLASMALYTE-A

NORMOSOL-R

血浆

阳离子

154

130

140

140

134-145

4

5

5

3.4-5

3

2.25-2.65

3

3

0.7-1.1

阴离子

氯化物

154

109

98

98

98-108

乳酸盐

28

27

27

碳酸氢盐

22-32

葡萄糖酸盐

23

23

pH

5.4-7.0

6.5

7.4

7.4

7.4

容量渗摩浓度

308

273

294

295

280-295

高张盐水

高张盐水已经得到广泛应用,相关报道已经有6869篇之多,2005以来至少有1217篇。总的来看,这些研究表明钠是控制血管容量的主要电解质。用高张盐水为出血动物模型进行复苏的研究人员惊奇地发现,通常需要大量晶体液才有生理反应,在输入少得多的容量时同样能获得——只要盐的输入量相同。例如:在出血性休克动物模型,如果需要输入1生理盐水血压才能达到120 mm Hg,只要输入7.5%氯化钠120 mL就能得到相同的结果。如果用5%高张盐水,只需要182 mL。在处于出血情况下的正常动物,高张盐水能把水从细胞内和组织间拉出来,与大量输入等张晶体液的效果相同。

从免疫学角度来看,高张盐水一如既往地显示其低炎症反应性,故此,有人认为它有免疫调节作用(5-19)。随机前瞻研究既有单独研究高张盐水的,也有将高张盐水与胶体液(如:羟乙基淀粉或右旋糖酐)做比较研究的,结果表明:高张盐水与晶体液是等效的。应用最多的浓度是7.5%的高张盐水。这些研究都未显示高张盐水有生存优势,但是,结果明确显示高张盐水是安全的,高氯性酸中毒似乎不是问题。从1995年至2005年,在人们对炎症进行了广泛的研究之后,高张盐水在理论上的优势(降低炎症反应,或许还能减少ARDSMODS的发生率)使它成为休克复苏的理想液体。

7.5%高张盐水的主要问题之一是没有公司生产这种液体,因为销售盐水无利可图。在今天,7.5%的高张盐水也没有获得


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汤文浩

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