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外科休克、电解质和体液(一)

标签:休克 论文精选 | 作者:汤文浩 | 发表时间:2013-01-06 08:10:46

体液处理应该成为外科医生的“拿手活”,因为外科医生需要医治形形色色不能进食或饮水的病人,如:出血病人、手术后病人以及有大量体液从管道、引流管或创面丢失的病人。这些病人把他们的命交到了你我的手上,外科医生必须深谙这类病人的处理方法。对于那些不了解人体复杂性以及人体对体液调节和代偿能力的人来讲,本章标题的内容似乎可以不屑一顾。其实,病人容量的处理是外科医生面临的最具挑战性的任务之一,它要求外科医生能全面掌控体液和电解质的出入量,这些病人往往同时还有血液丢失。外科医生至今还未能全面了解休克和复苏的生理学意义,我们的知识还很肤浅。由于我们职业的性质使然,我们在处理出血、甚至是大出血的病人之前,已经学过了体液和电解质。从历史的角度来看,战争的经验总会使我们在体液处理方面的知识迈上一个新的台阶,复苏也不例外,我们也从战争的经历中学到了许多。眼下的战争是伊拉克战争和阿富汗战争。

由于人体处于不断的变化之中,因此,要持续关心体液丢失,及时地予以纠正。治疗的关键在于认识病人的初始情况,了解体液状态是处于不断的变化之中。出血、脓毒症、神经内分泌疾病以及调节系统的功能障碍都会给正在经历疾病和愈合动态变化之中的病人造成影响。血容量的正确处理具有高度的时间依赖性。如果处理得好,外科医生就有机会将精力集中到处理其他外科问题方面,如:营养、抗生素应用、脓肿引流、解除梗阻和嵌顿、治疗缺血以及切除肿瘤。深谙缺水、贫血、出血与过度复苏之间的差别至关重要。

人体的主要构成成分是水,水分布于血管内、细胞内和组织间隙(第三间隙)。水在这些间隙之间的移动取决于多项参数。由于外科医生仅能控制血管内间隙,因此,本章的重点是叙述血管内间隙液体的正确处理,这也是控制其他两个间隙体液的唯一的方法。

本章还会对休克、体液和电解质的历史进行回顾——不仅是指望以此来提升读者对那些令人神往的史实的关注度,勾起人们对那些值得敬仰的医生们的缅怀之情,而是希望诸位能了解这些知识是如何取得的。了解这些知识的取得至关重要,它有助于在了解过去演变的基础上来迎接将来的变革。外科医生往往会对前人的发现充满敬意,也会惊叹他们为什么会屡屡犯错,原因何在。我们的后辈也会用同样的目光看待我们今天的知识体系,惊奇地发现我们是多么无知。近年来,人们在休克、体液和电解质处理方面的变化不小。阅读历史有助于解释为什么需要这些改变。如果我们不研究过去的历史,我们就会重蹈覆辙。

在对历史亮点做了梳理之后,本章拟讨论我们当今应用的和正在发展的体液处理原则。最后,从日常需求的角度讨论围手术期病人的处理。

一、历史

对于那些只想尽快学好外科基本功的人来讲,历史或许有些令人生厌。然而,我们必须学习过去,从而我们才会知道哪些措施是有用的,哪些是无用的。教条总会受到挑战和质疑。这项治疗措施有科学依据吗?要回答这一问题,外科医生就必须弄明白我们今天所用的这项治疗措施是如何发展起来的。在我看来,学习休克史的重要性至少有三:

1.迫使医生和生理学家沉浸在血液丢失的探究之中。

2.要对那些做过的实验进行重新评价。

3.如今我们对休克的了解仅仅是基本层面的,我们还需要了解更多。

体液复苏

有医疗文献记载的、人们公认的、最早的一个复苏是Anne Green的神奇复活,Anne Green16501214被处于绞刑。所采用的是通常的绞刑手段,在用绳索吊住颈部后,她被强行推下扶梯吊了30分钟,期间,她的几个朋友用他们全身的重量拽着她的双腿,时而将她举起,然后又突然将她下拽,因此,她很快就失去了知觉”(5-1)。当在场的每个人都意为她死了时,才将她的躯体放下来,放入棺椁内,运抵William Petty医生的私人住宅,因为国王降旨允许William Petty医生对每位绞刑者进行尸体解剖。

当棺椁被打开时,人们发现Green吸了一口气,一声咕噜音从她的喉咙口发出。Petty与他的助手Thomas Willis打消了所有解剖的念头,开始设法使她复活。他们将她从棺椁内抱出,然后将她的上下牙齿分开,把热甜酒灌入她的口中,使她产生呛咳。他们还对她的手指、手、臂和双足进行摩擦、刺激;在15分钟的努力之后,他们又给她灌入更多的甜酒。然后用羽毛撩她的喉咙,她立刻睁开了双眼。

此时,他们又切开了她的一条静脉,放出了5盎司的血液。他们继续给她灌甜酒,并摩擦她的双臂和双小腿。然后,又在她的双臂和两小腿上缠了压力绷带,在她的胸部涂抹加热的膏药,并将另一部分加热的膏药塞入肛门,“目的是给肠道加温”。然后把她放到一张温暖的床上,让另一位妇女睡在她身旁保持她的温度。12小时后,Green开始喃喃自语,24小时后,她起死回生了,她能对答如流了。2天后,除了对绞刑和复苏不能回忆外,她的记忆力已经正常。

休克

多年来,人们对出血性休克有过广泛研究,并有文字记载。损伤(无论是故意的还是意外的)在外科很常见,外科医生在创伤的救治中悟到了许多休克方面的知识。

何谓休克?如今能被人们广泛接受的定义是组织灌注不足。但是,在这条定义背后还隐藏着许多细节。细胞需要营养素,但是,该定义中未阐明“是哪些营养素”。对细胞来讲,最关键的营养素是氧,但是,把注意力仅仅集中在氧合方面似乎只代表了一条基本思路。血液的成分极为复杂,其中有无数的营养素、缓冲物、细胞、抗体、激素、化学药品和抗毒素。即使我们只考虑氧合这一基本问题,并设法提高组织灌注,影响方程输送侧的因素就包括血容量、贫血情况和心输出量。此外,感染和药物也会对氧合造成影响。血管张力也会起作用;例如:神经源性休克者交感的张力消失,脓毒症者全身血管阻力减弱,其原因是机体内在的平衡被打破,也可能有进化因素在作祟。

医学的许多进展是从战地观察中获得的。遗憾的是,无论在战伤还是在民伤(民事创伤),出血性休克都稳坐可预防性死亡的头把交椅。人们一而再、再而三地发现伤员们闯过了最初的损伤关,出血得到了妥善控制,但是莫名其妙地出现了萎靡不振,病情每况愈下,最终死亡。人们对这种病例有过许多解释,大多数专家认为这是由于初始伤害导致一种循环毒素释放所致。可以查到的关于创伤病人需要补液的最早记录显然出自Ambroise Paré1510-1590),他强调灌肠(把液体灌入直肠)可以防止“肠道毒物蒸发进入大脑”。此外,他还写道“在严重创伤,为了避免走火入魔、疼痛、谵妄、语无伦次和骚动不安,应该做”静脉切开放血术;在他那个时代,人们把创伤所致的休克看成是毒素作用,他和其他一些人都在临床上使用放血疗法。

休克这个词最早是在1743年从Henri Francois Le Dran的一篇有关战伤的法语论文翻译过来的。当时这个词是用来称呼打击或碰撞作用,并不涉及最终的功能或生理损害。不过,在1815Guthrie出版的《四肢枪击伤》一书中人们发现这个词被用来描述生理不稳。

体液学说一直持续至19世纪后期,但是,在1830年,Herman是最早对静脉输液疗法做明确叙述的学者之一。为了应对霍乱流行,他曾经尝试将6盎司水注入病人的静脉以恢复病人体内的水量。1831年,也是在霍乱病人的治疗中,O’Shaughnessy将大量盐水注入病人的静脉,并且将结果发表在Lancet杂志上。这些都是最早尝试补充和维持细胞外内环境(即血管内容量)的文献记载。不过,请注意,霍乱和缺水的治疗手段并不是治疗出血性休克的理想手段。

1872年,Gross把休克定义为“生命运转链突然断裂的一种表现”。这个定义对休克做了准确描述,因此在文献中被反复引用。在整个19世纪后期,关于休克病因的各种学说不断发酵,虽然人们对休克还无法解释,但是人们往往能看到它的存在。George Washington Crile在他的医学生涯的初始阶段就研究了休克,他的结论是:实验动物在休克状态下其中心静脉压下降的原因是自主神经系统衰竭。[3]1888年至1918年间,外科医生们目睹了人们在休克观念上的显著变化。在十九世纪80年代后期,还没有一种学说能解释所有现象,不过,大多数外科医生同意泛化学说the generalization,该学说认为休克的原因是神经系统的某部分功能失调。在今天看来,神经功能失调并非是休克的主因,但是,当时的外科医生对出血性休克形成机制依旧茫然,特别是对出血性休克后期循环系统全面崩溃的机制知之甚少。

1899年,利用当时的先进设备血压计,Crile提出休克的全部症状可以归咎于血压极度下降。他还对临床医生诊断休克的指标以及对休克的观察指标提出了改进。在Crile之前,大多数外科医生是依靠呼吸、脉搏和精神不振来评估病人的休克情况。在Crile的第一本书出版之后,许多外科医生开始测量血压。除了改变了外科医生对休克的看法之外,Crile还参与了休克治疗的变革。他的学说在外科界被广为接纳,持续了将近20年。Crile的发现促使Harvey Cushing在所有手术中测量血压,从而进一步带动了血压测量在临床医学中的广泛应用。Crile还断言:休克并不是一种死亡程序,而是在死亡线上挣扎病人的机体防御系统的总动员。后来,他又得出推论:休克最关键的因素是循环血容量减少,并非血压下降。

Crile创建了许多关于休克的学说,最著名的休克学说就是“外科休克防止”学说,该学说把外科休克的原因归咎于手术中的疼痛和生理反应。他认识到手术中必须持续使用笑气,也就是说手术台上需要一种新职业——操作熟练的护士-麻醉师。1908年,他培养出了Agatha Hodgins(她是CrileWestern Reserve培养出来的众多护士之一,后来成了美国护士-麻醉师学会的缔造者)。

随着Crile的实验继续深入,他的学说得到了发扬光大;1913年,他提出了动力系统学说。当时,Crile兴趣甲状腺激素及其在创伤时的反应,不过,他也意识到在机体对休克的反应中肾上腺素是至关重要的物质。他被Walter B. Cannon的实验所吸引,Cannon发现机体在疼痛或激动时会释放肾上腺素,从而使得血液从肠道流向大脑和四肢。肾上腺素的释放还刺激肝脏将糖原转变成葡萄糖释入循环。Cannon认为肾上腺素的所有作用都是帮助机体保护自身。[4]

CrileCannon的研究结果融入了他的学说中。他提出创伤后来自大脑的神经冲动会刺激腺体分泌激素,这些激素又导致了全身的巨大变化。Crile的动力系统是一种涉及大脑、心脏、肺、血管、肌肉、甲状腺和肝脏的复杂交互关系。他还注意到,如果机体受到的应激太大,肾上腺的肾上腺素就会耗竭,肝脏的糖原、甲状腺的激素以及大脑自身的能量都会耗竭,这些都是不依人的意志为转移的自主变化。一旦动力系统的活力耗竭,血压就会下挫,动物就进入休克状态。

19世纪末,大多数地方的外科医生都用各种各样的强壮剂、兴奋剂等药物。经过仔细的实验研究,Crile发现这些药物大多数是无效的,他强调在休克的治疗中只有盐水、肾上腺素、输血和安全的麻醉方式有效。此外,他强烈反对庸俗的多药治疗方案,他主张只用经过证实有效的药物。他认为兴奋剂(长期以来一直是治疗休克的主药)并不能提升血压,应该淘汰:“外科医生不应该用士的宁来刺激处于耗竭状态的血管运动中枢。这犹如鞭挞一匹死马,劳而无功。

Henderson意识到了静脉回流减少的重要性及其对心排血量和动脉压的影响。他的工作得到了先进技术的帮助,这有助于他仔细记录心室的容量曲线。脂肪栓塞也会引起类似的休克表现,但是,由于其研究结果难以重复,人们对脂肪栓塞能否导致休克怀有疑问。血管运动中枢及其在休克发生中的作用在20世纪得到了深入研究。1914年,Mann在狗舌、兔耳和猫爪的研究中发现与去神经支配的对侧血管相比,保留神经支配的一侧的血管在休克时会收缩。

战场的经历使人们感到需要加强休克的研究。在第一次世界大战期间,Cannon在战